Diagnostizieren, etikettieren, stigmatisieren

Das ist gar nicht so selten, dass Sozialarbeiter/*innen damit konfrontiert sind, dass die Menschen, mit denen sie arbeiten sollen, in Kliniken, Praxen oder Schulen Labels verpasst bekommen. Und diese Labels können ziemlich unerfreuliche Auswirkungen haben. Denn es macht etwas aus, ob man eine Verhaltensstörung attestiert bekommt oder ein Asperger Syndrom. Wer als lernbehindert eingestuft wird, für den bleibt nur ein Leben am Rande der Gesellschaft – Legastheniker können alles werden. Und auch die anderen Kategorien von  Boderline bis zu Wahrnehmungsstörungen haben z. T. gravierende Auswirkungen. Das Seminar erklärt deshalb, wie solche Diagnosen fallen. Es stellt einige Testverfahren vor und erklärt, worauf man achten muss, wenn man für die Rechte seiner Adressat*innen eintreten will. 

Dieses Seminar richtet sich an Studierende der Sozialen Arbeit im Modul 4.4 (Gesundheit, Behinderung, Diversity; neues Modulhandbuch 5.4).

Im Grundsatz geht es darum zu verstehen, wie Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen ticken. Denn evidenzbasiertes Denken unterscheidet sich doch sehr von dem, was Sozialarbeiter*innen normalerweise wichtig ist und was Studierende der Sozialen Arbeit normalerweise in ihrem Studium lernen. Ein wichtige Basis evidenzbasierter Medizin und evidenzbaierter Psychotherapie ist die Annahme, dass man eine Störung, ein Problem genau und objektiv diagnostizieren muss, um auf dieser Basis in Auseinandersetzung mit quantitativen Forschungsbefunden zu entscheiden, welche Behandlungsmethoden in Frage kommen. Dabei kommen in aller Regel Testverfahren zum Einsatz. Und diese Testverfahren entscheiden manchmal sehr weitgehend darüber, welches Leben die Klient*innen leben können, und welche Lebensläufe schwierig werden oder gar ausgeschlossen sind.

Wie in jedem Metier gibt es allerdings auch in der diagnostischen Arbeit gute Verfahren und schlechte Verfahren. Die Lehrveranstaltung erklärt in einem ersten Teil deshalb, wie man gute von schlechten Verfahren unterscheidet. Der zweite Teil befasst sich mit Störungsbildern, denen Sozialarbeiter*innen häufig begegnen. Dabei geht es nicht allein nur darum, zu verstehen, was die diagnostischen Merkmale der Störungsbilder sind, wie häufig sie sind und welche Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Sondern es geht auch darum, welche Fehler in der diagnostischen Arbeit auftreten können und welche Folgen Diagnosen haben können.

Erste Sitzung

In der ersten Sitzung stelle ich mich vor. Ich informiere Sie, welche Standards gelten, wenn Sie sich für eine modulabschließende Prüfung bei mir entscheiden wollen. Und dann geht es gleich zur Sache. Ich bitte die Anwesenden, mir Vorschläge zu machen, wie man Legasthenie diagnostizieren soll.

Die Ergebnisse der Recherche konfrontiere ich mit dem Stand der Forschung.

Zweite Sitzung

Die zweite Sitzung befasst sich mit den Begriffen Stigmatisierung und Etikettierung. Denn es ist ja sinnvoll, die Grundbegriffe des Seminars kennenzulernen.

Hier ein passender Podcast aus dem vorangehenden Semester:

Tabelle 61 Positionen von George Herbert Mead: Geist, Identität und Gesellschaft (zuerst englisch 1934)

Mead untersucht u.a. Interaktion und Verstehen unter Menschen. Bekannt geworden ist Geist, Identität und Gesellschaft vor allem durch seine Thesen zur Identität und zum Fremdverstehen.  Grundgedanke ist die Überlegung, dass Identität entsteht, indem man sich aus der Perspektive anderer wahrnimmt. Diesen Mechanismus nennt Mead „role-taking“, ein Konzept, das später von Piaget und Nachfolgern wieder aufgegriffen wird und in heutigen Zusamenhängen unter dem Begriff theory of mind diskutiert wird. Role-Tanking funktioniert bei Mead nicht nur in Bezug auf konkrete andere. Sondern Menschen können sich selbst auch aus der Perspektive von sozialen Gruppen wahrnehmen oder noch allgemeiner aus der Perspektive des „Verallgemeinerten anderen“. Identität umfasst dabei einerseits die tatsächlich gesprochenen Worte und Emotionen (Mead bezeichnet diesen Teil der Identität als „I“) und andererseits die organsierte Gruppe anderer (Mead prägt hierfür den Begriff „me“).

Tab 4: Identität & Stigma nach Goffman (1962)

virtuale soziale Identität als das, was andere von uns erwarten aktuale soziale Identität als das, was wir wirklich sind  Stigmatisierung als Diskrepanz zwischen aktualer & virtualer sozialer Identität (bei diskreditierenden Erwartungen anderer)  3 Arten von Stigmata: Abscheulichkeiten des Körpers, individuelle Charakterfehler, phylogenetische Stigmata (Rasse, Nation, Religion)

Tab 5: Auswirkungen des Stigmas auf die Interaktion nach Goffman (1962)
Stimatisierte unsicher, weil sie spüren, dass das Stigma wahrgenommen wird  Gefühl nicht zu wissen, was andere denken defensives Sichverkriechen oder feindselige Kontakte	Normale Antizipation der Probleme  so tun, als gebe es das Stigma nicht  so tun, als sei der Stigmatisierte ein Niemand

Tab 59: Howard S. Becker (1963)

Abweichendes Verhalten setzt Regeln voraus, deren Verletzung abweichendes Verhalten konstituiert. Diese Regeln werden durchgesetzt, wenn die Durchsetzer darin einen Vorteil sehen. Die Durchsetzung/ das Aufzwingen von diesen Regeln basiert auf Macht und Stellung. Etikettierung umfasst als Prozesseinen Verstoß gegen eine Regel die (öffentliche) Definition dieses Regelverstoßes als abweichendes Verhaltendie Chancenreduzierung des Etikettierten die Übernahme der Fremddefinition als Folge: eine deviante Karriere

Dritte Sitzung

In der dritten Sitzung geht es zunächst um die Frage, woran man gute Normierungsuntersuchungen erkennt. Denn wenn Testverfahren entwickelt werden, kann man einige problematische Entscheidungen treffen.

In einem zweiten Teil der Sitzung geht es um Objektivität, also der Frage, in welchem Ausmaß die Durchführung, Auswertung und Interpretation von Testverfahren von den Testenden beeinflusst wird.

Im dritten Teil der Sitzung sollen die jeweils zur Analyse ausgewählten Testverfahren auf die Frage hin untersucht werden, ob die Normen ok sind und ob die Objektivität ausreichend belegt wurde.

Hier zunächst ein passender Podcast zum Thema Normierung:

Normierung

Die Objektivität gilt als wichtigstes Gütekriterium von Testverfahren. Belegt wird sie normalerweise dadurch, das mehrere Testende miteinander verglichen werden. Hierzu müssen die gleichen Getesteten mehrfach von unterschiedlichen Testleiter*innen untersucht werden. Je nachdem, wie hoch die prozentuale Übereinstimmung zwischen den Testleiter*innen ausfällt, kann man sagen, ob ein Test objektiv ist oder nicht.

Dieser Podcast aus dem letzten Semester erklärt das Gütekriterium Objektivität:

Objektivität

Vierte Sitzung

Das nächste Gütekriterium, das hier untersucht werden soll, ist die Reliabilität. Hört sich kompliziert an und ist auch kompliziert. Zwar könnte man sagen, dass die Reliabilität z. B. untersucht, ob die Kinder, die Weihnachten getestet wurden, auch noch Ostern die gleichen Werte zeigen. Aber es ist sinnvoll, sich diesen Punkt genauer anzuschauen.

Das Problem ist, dass Reliabilität durch Korrelationskoeffizienten belegt wird. Man prüft also den Zusammenhang z. B. zwischen Testzeitpunkt 1 und Testzeitpunkt 2 dadurch, dass man die erreichten Testwerte bei einem wesentlichen Anteil der untersuchten Kinder korreliert. Das nennt sich dann Test-Re-Test-Reliablilität. Also ist es sinnvoll, zu verstehen, was Korrelationen sind. Auch dies ist nicht ganz einfach. Denn als Voraussetzung zum Verständnis von Korrelationskoeffizienten muss man auch verstehen, was die Standardabweichung ist. Und diesen Kennwert erkläre ich als erstes.

Standardabweichung

Bei der Berechnung von Korrelationen muss man auf die Standardabweichung zurückgreifen. Vermutlich ist es zunächst einmal verwirrend, dass es unterschiedliche Korrelationskoeffizienten gibt. Es gibt solche, die mit dem Arithmetischen Mittel arbeiten. Und es gibt Korrelationskoeffizienten, die die gemessenen Werte in eine Rangreihe bringen. Bei der Berechnung von der Reliabilität wird normalerweise ein mittelwertsbasierter Korrelationskoeffizient verwendet.

Korrelationskoeffizienten

Fünfte Sitzung

Dieses Seminar will ja erklären, wie Mediziner*innen und Psycholog*innen Störungsbilder und die einschlägige Forschung zu diesem Thema wahrnehmen. Es macht also wenig Sinn, für Referate Literatur zu verwenden, die die Sicht von Sozialarbeiter*innen in den Vordergrund stellt. Entsprechend sollten Sie sich Ihre Informationen nicht zusammengooglen. Denn Google weiß u.a. , dass Sie soziale Arbeit studierenden und zeigt Ihnen nur den Sozialarbeiter*innenkram. Und auch der Weg in unsere Bib ist hier nicht zielführend, wenn Sie einen Überblick über die medizinische oder psychologische Forschung erstellen wollen. Denn auch hier finden Sie nur eine besondere Auswahl an Literatur.

Sie sollten Fachdatenbanken nutzen, und zwar vor allem pubmed ncbi und Psyndex. Wie das geht erkläre ich in der Sitzung. Hier zwei Podcasts aus dem vergangenen Semester.

Fachdatenbankrecherche

Nicht frei verfügbare Datenbanktreffer in den Bibliotheken der Region lokalisieren

Sie sollten in Ihrem Referat folgende Schwerpunkte setzen:

1. Was ist das für ein Störungsbild?
2. Welche Symptome zeigen Menschen mit dieser Störung?
3. Welche Theorien zur Verursachung werden diskutiert?
4. Wie wird das Störungsbild diagnostiziert?
5. Wie häufig ist das Störungsbild?
6. Welche evidenzbasierten Methoden werden in der Therapie eingesetzt
7. Welche Auswirkungen hat die Diagnose auf das weitere Leben? Sind die so diagnostizierten Menschen Stigmatisierungen ausgesetzt?

11.11. Blockwoche

Sechste Sitzung (18.11., Online-Sitzung)

Die sechste Sitzung findet ausschließlich als asynchrone Online-Sitzung statt. Dies bedeutet: Sie finden hier Podcasts und Aufgaben. Während der ursprünglich avisierten Seminarzeiten (Mi 10.00 bis 11.30) bin ich per Mail zu erreichen. Wann Sie aber die Aufgabe bearbeiten, bleibt Ihnen überlassen.

Die sechste Sitzung greift noch einmal das Thema Gütekriterien auf. Zunächst geht es um den Standardmessfehler. Denn: Ein wichtiger Grund, die Reliabilität zu erheben, ist der Versuch, Aussagen über die Genauigkeit der Testverfahren zu machen.

Wie kann man das erklären? Man kann sich vielleicht Testverfahren als eine Art Messgerät vorstellen. Wenn Sie z. B. der Meinung sind, dass es wichtig ist, ihr Körpergewicht regelmäßig zu prüfen. Dann brauchen Sie eine Waage. Sie werden sich in einem solchen Fall wünschen, dass Ihre Waage genau misst, also geeicht ist. Eine Waage, die feststellt, dass Sie sagen wir 60 kg wiegen, aber nicht ausschließen kann, dass es vielleicht aber auch 55 kg sind oder möglicherweise 65 kg, würden Sie vermutlich nicht kaufen wollen. Genauso ist es bei Tests. Einen Intelligenztest, der bei einem gemessenen IQ von 89 nicht ausschließen kann, dass eigentlich ein IQ von 84 vorliegt oder vielleicht doch ein IQ von 94, hilft nicht viel in der diagnostischen Arbeit. Und genau diese Information wird über den Standardmessfehler erhoben.

Reliabilität und Standardmessfehler

Der zweite Teil der Veranstaltung befasst sich Frage, ob die Testverfahren auch das messen, was sie zu messen vorgeben. Anders formuliert: Es geht um das Gütekriterium der Validität.

So ganz banal ist diese Frage nicht. Man kann zunächst sehr grundsätzliche Überlegungen anstellen, und darüber nachdenken, was genau z. B. Intelligenztests messen.

Validität

U.a. befassen wir uns mit Methoden, mit denen man die Validität misst. Am interessantesten ist hier die Prognostische Validität. Grundgedanke hier: Es wäre wirklich hilfreich, wenn das untersuchte Merkmal Prognosen erlaubt. Also muss man über einen langen Zeitraum prüfen, ob die ermittelten Befunde irgendeine Prognose erlauben. Kommt Ihnen selbstverständlich vor, ist es aber nicht. Es ist nicht besonders schwer, Verfahren zu finden, die das nicht belegen – und seien es Tests, die eigentlich den Sprachstand von Kindern vor der Einschulung messen sollen, aber versäumen zu belegen, dass diese wunderbaren Testverfahren irgendetwas mit den späteren schulischen Leistungen im Lesen und Schreiben zu tun haben.

Ihre Aufgabe: Prüfen Sie bitte in Ihren Unterlagen, ob Angaben zur prognostischen Validität enthalten sind und bewerten Sie die anderen Angaben zur Validität.

25.11. Praxistag