Diagnostizieren, etikettieren, stigmatisieren

Diese Veranstaltung richtet sich an Studierende des Studiengangs BA Soziale Arbeit (Modul 4.4).

Im Grundsatz geht es darum zu verstehen, wie Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen ticken. Denn evidenzbasiertes Denken unterscheidet sich doch sehr von dem, was Sozialarbeiter*innen normalerweise wichtig ist und was Studierende der Sozialen Arbeit normalerweise in ihrem Studium lernen. Ein wichtige Basis evidenzbasierter Medizin und evidenzbaierter Psychotherapie ist die Annahme, dass man eine Störung, ein Problem genau und objektiv diagnostizieren muss, um auf dieser Basis in Auseinandersetzung mit quantitativen Forschungsbefunden zu entscheiden, welche Behandlungsmethoden in Frage kommen. Dabei kommen in aller Regel Testverfahren zum Einsatz. Und diese Testverfahren entscheiden manchmal sehr weitgehend darüber, welches Leben die Klient*innen leben können, und welche Lebensläufe schwierig werden oder gar ausgeschlossen sind.

Wie in jedem Metier gibt es allerdings auch in der diagnostischen Arbeit gute Verfahren und schlechte Verfahren. Die Lehrveranstaltung erklärt in einem ersten Teil deshalb, wie man gute von schlechten Verfahren unterscheidet. Der zweite Teil befasst sich mit Störungsbildern, denen Sozialarbeiter*innen häufig begegnen. Dabei geht es nicht allein nur darum, zu verstehen, was die diagnostischen Merkmale der Störungsbilder sind, wie häufig sie sind und welche Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Sondern es geht auch darum, welche Fehler in der diagnostischen Arbeit auftreten können und welche Folgen Diagnosen haben können.

Am 11.4.22 habe ich von der Modulbeauftragten eine E-Mail erhalten. Im Modulhandbuch steht zwar, dass als Prüfungsform Hausarbeit oder Präsentation vorgesehen ist. Aber nun hat auf Antrag der Modulverantwortlichen der Prüfungsausschuss beschlossen, dass die Prüfungsform vor der Anmeldung der Prüfungen durch die Lehrenden bekannt gegeben werden muss. 
Ich habe dies am 13.4. in meinen Veranstaltungen zur Diskussion gestellt. Die Teilnehmer*innen haben ziemlich klar für die Prüfungsform Hausarbeit votiert. 
Ich teile deshalb nun mit: Die Prüfungsform für meine beiden 4.4 Seminare im Sommersemester 2022 ist: Hausarbeit. 


Ich bedauere, dass ich das erst jetzt erfahren habe und verstehe, wenn Sie sich nun für ein anderes Seminar entscheiden. Studierende, die meine Seminare besuchen, können sich aber immerhin darauf verlassen, dass sie ihre Prüfung auch bei mir anmelden können. 

Erste Sitzung

In der ersten Sitzung stelle ich mich und die Veranstaltungsplanung vor. Sie erfahren von mir, welche Standards gelten, wenn Sie sich für eine modulabschließende Prüfung bei mir entscheiden wollen. Und dann geht es gleich zur Sache. Sie sollen einen Vorschlag entwickeln, welches Testverfahren eingesetzt werden soll, um in den Grundschulen der Region Ruhrgebiet Legasthenie zu diagnostizieren. Als Einstieg ist das sicher eine gute Übung.

Die Teilnehmer*innen des Seminars haben mit Suchmaschinen ihrer Wahl zunächst versucht, herauszufinden, was Legasthenie ist. Dabei gab es überholte Positionen (z. B., dass Legastheniker typische Rechtschreibfehler machen, dass der Begriff LRS den Begriff Legasthenie ersetzt hat) und einiges Richtiges. Richtig ist z. B., dass Legasthenie nach wie vor häufig über die Diskrepanzdefinition bestimmt wird. Legastheniker können sehr viel schlechter lesen bzw. schreiben, als man von ihrer Intelligenz her erwarten müsste. Für die Diagnose von Legasthenie braucht man also beides: Lese-/Rechtschreibtests und Intelligenztest. Einen guten Überblick über die derzeitig verfügbaren Testverfahren vermittelt die Homepage Testzentrale de. Bei dem Versuch, eine begründete Auswahl zu treffen, kam der Vorschlag auf, man solle doch bei der Auswahl darauf achten, in welcher Auflage ein Test veröffentlicht wird (Argument: Was mehrfach aufgelegt ist, ist gut). Dieses Argument trägt allerdings nicht ganz. Denn eine Neuauflage bedeutet nicht zwingend, dass es eine hohe Nachfrage gab. Und eine Neuauflage heißt vor allem nicht, dass der Test neu untersucht wurde. Testverfahren müssen nämlich regelmäßig in empirischen Studien ausprobiert werden. Diese Studien nennt man „Normierungssstudien“. Und das Alter einer Normierungsstudie ist tatsächlich von großer Bedeutung. Im Fall von Lese-/Rechtschreibtests muss man z. B. davon ausgehen, dass sich die Leistungen in diesem Bereich seit einiger Zeit Jahr für Jahr verschlechtert haben. Wenn man ein Verfahren mit einer alten Normierungsstichprobe auswählt, sehen Kinder also schlechter aus, als sie eigentlich sind.

Diese Besonderheit machen sich einige Legastheniezentren zunutze. Denn wer Legasthenie-Therapie verkaufen will, braucht Kinder mit Legasthenie. Und schlechte Leistungen im Lesen und Schreiben sind da wirklich ein willkommener Befund. Ähnliches gilt übrigens auch für die Förderschulen. Allem Reden über Inklusion zum trotz gilt nämlich nach wie vor: Förderschulen brauchen Förderschüler*innen. Und Förderschüler*innen erkennt man u. a. an schlechten Schulleistungen (z. B. in der Förderschule Lernen). Wäre also wirklich sinnvoll, wenn die untersuchten Kinder nicht allzu gut abschneiden, oder?


Tab 13: Diagnose LRS: DSM IV / ICD-10 nach Deimel 2002 
1. Schulleistung ist kleiner als aufgrund von IQ, Alter und Beschulung zu erwarten ist
2. Es liegt eine klinisch relevante Beeinträchtigung bzw. ein Leidensdruck vor
3. Ausschluss: unangemessene Beschulung, periphere Seh- & Hörstörung,
DSM IVICD 10
neurologische und emotionale Erkrankungen nicht als Ausschlusskriterien genanntneuologische und emotionale Erkrankungen, die ursächlich für Schulleistungsproblematik sind, als Ausschlusskriterien genannt
Diskrepanz von 2, im begründeten Einzelfall 1 StandardabweichungDiskrepanz mit Regressionsansatz berechnet
Tab 14: Praktisches Vorgehen bei der Diagnose von LRS nach Deimel 2002, 125 / IQ-Tabelle nach Schulte-Körne u.a. 2001
Die Leistungsmessung erfolgt mit standardisierten Verfahren ab Ende Klasse 2
Es sind Schulformübergreifende Normen zu verwenden.
Beeinträchtigung und Leidensdruck sollen durch psychologische Untersuchung (Exploration, Testverfahren Emotionaldiagnostik) erhoben werden, das Ausmaß der Beinträchtigung durch Befragung Kind, Eltern, Lehrer).
Ausschlusskriterien durch medizinische Untersuchung
Diskrepanz: Rechtschreib-Prozentrang < 16, regressionsbasierte IQ-Diskrepanz von 1,5 Standardabweichungen
IQRechtschreib-Prozentrang kleiner alsIQRechtschreib-Prozentrang kleiner als
70-741108-10910
75-822100-11111
83-87311212
88-924113-11513
93-96511614
97-99611715
100-1027> 11816
105-1079  

Zweite Sitzung

Die zweite Sitzung befasst sich mit den Begriffen Stigmatisierung und Etikettierung.

Hier ein passender Podcast aus dem vorangehenden Semester:

Etikettierung und Stigmatisierung

Tabelle 61 Positionen von George Herbert Mead: Geist, Identität und Gesellschaft (zuerst englisch 1934)
Mead untersucht u.a. Interaktion und Verstehen unter Menschen.
Bekannt geworden ist Geist, Identität und Gesellschaft vor allem durch seine Thesen zur Identität und zum Fremdverstehen. 
Grundgedanke ist die Überlegung, dass Identität entsteht, indem man sich aus der Perspektive anderer wahrnimmt.
Diesen Mechanismus nennt Mead „role-taking“, ein Konzept, das später von Piaget und Nachfolgern wieder aufgegriffen wird und in heutigen Zusamenhängen unter dem Begriff theory of mind diskutiert wird.
Role-Tanking funktioniert bei Mead nicht nur in Bezug auf konkrete andere. Sondern Menschen können sich selbst auch aus der Perspektive von sozialen Gruppen wahrnehmen oder noch allgemeiner aus der Perspektive des „Verallgemeinerten anderen“.
Identität umfasst dabei einerseits die tatsächlich gesprochenen Worte und Emotionen (Mead bezeichnet diesen Teil der Identität als „I“) und andererseits die organsierte Gruppe anderer (Mead prägt hierfür den Begriff „me“).
Tab 4: Identität & Stigma nach Goffman (1962)
virtuale soziale Identität als das, was andere von uns erwarten aktuale soziale Identität als das, was wir wirklich sind 
Stigmatisierung als Diskrepanz zwischen aktualer & virtualer sozialer Identität (bei diskreditierenden Erwartungen anderer) 
3 Arten von Stigmata: Abscheulichkeiten des Körpers, individuelle Charakterfehler, phylogenetische Stigmata (Rasse, Nation, Religion) 
Tab 5: Auswirkungen des Stigmas auf die Interaktion nach Goffman (1962)
Stimatisierteunsicher, weil sie spüren, dass das Stigma wahrgenommen wird Gefühl nicht zu wissen, was andere denken defensives Sichverkriechen oder feindselige Kontakte NormaleAntizipation der Probleme so tun, als gebe es das Stigma nicht so tun, als sei der Stigmatisierte ein Niemand 
Tab 59: Howard S. Becker (1963)
Abweichendes Verhalten setzt Regeln voraus, deren Verletzung abweichendes Verhalten konstituiert.
Diese Regeln werden durchgesetzt, wenn die Durchsetzer darin einen Vorteil sehen.
Die Durchsetzung/ das Aufzwingen von diesen Regeln basiert auf Macht und Stellung.
Etikettierung umfasst als Prozesseinen Verstoß gegen eine Regel
die (öffentliche) Definition dieses Regelverstoßes als abweichendes Verhaltendie Chancenreduzierung des Etikettierten
die Übernahme der Fremddefinition
als Folge: eine deviante Karriere

Dritte Sitzung

Mit der dritten Sitzung beginnt der Diagnostik-Teil dieser Veranstaltung. Dieser Teil befasst sich mit der Frage, woran man gute und schlechte Testverfahren erkennt. In der diagnostischen Diskussion gibt es einen Fachbegriff für diese Frage nach der Qualität von Testverfahren. Psychologen und Ärzte sprechen von Gütekriterien, wenn sie sich darüber unterhalten, ob sie einen Test für geeignet halten.

Ein erster, wichtiger Schritt ist es, sich die Stichprobe der Untersuchungen anzuschauen, in der die jeweiligen Testverfahren ausprobiert wurde. Diese Studien nennt man: Normierungsstudien oder auch Eichstudien. Und über diese Studien informieren normalerweise die Handbücher der Testverfahren. Die dritte Sitzung befasst sich also mit dem Gütekriterium Normierung.

Hier zunächst ein passender Podcast aus dem letzten Semester:

Normierung

Nach dem Vortrag haben die Teilnehmer*innen einige Testverfahren geprüft. Fragestellung war: Wie alt ist die Stichprobe und gibt es Probleme in der Stichprobe. Ergebnis: Keiner der geprüften Tests hatte eine repräsentative deutsche Normierungsstichprobe. Der CFT1 hatte vor allem eine alte Stichprobe – dies führt vermutlich dazu, dass die Kinder bessere Ergebnisse erzielen. Die Wechsler Skalen für Erwachsene und der Kaufmann Intelligenztest in der jeweils aktuellen Fassung hatten einen guten Stichprobenumfang. Die erste Normierung des Kaufmann war einstens repräsentativ.

Vierte Sitzung

In der vierten Sitzung geht es zunächst um die Frage, wann ein Test objektiv ist. Anders als im umgangssprachlichen Gebrauch mein dieser Begriff in der diagnostischen Diskussion allerdings eine ganz besonderes Merkmal. Objektiv ist ein Test dann, wenn er unabhängig von dem/der Testleiter*in ist. Denn Testleiter*innen können durch Fehler in der Durchführung den Ergebnis beeinflussen. Die Bedingungen während der Testung können ungünstig sein. Testleiter*innen machen ziemlich häufig auch Fehler bei der Auswertung. Sogar wenn das Ergebnis richtig ermittelt worden ist, kann man auch in der Interpretation falsch liegen. Denn so eindeutig sind Testbefunde keineswegs, dass alle Beteiligten immer genau wissen, was aus den Befunden folgt.

Hier ein passender Podcast aus dem letzten Semester. Anders als in der Präsenzsitzung ist hier -neben der Erklärung von Objektivität aber bereits die Erklärung eines für die nächsten Sitzung wichtigen Kennwerts Gegenstand der Sitzung.

Reliabilität und Standardabweichung

Fünfte Sitzung

Die fünfte Sitzung bereitet die Beschäftigung mit der Reliabilität vor. Die meisten Testverfahren investieren viel Zeit darin, nachzuweisen, dass der angebotene Test reliabel ist. Es geht dabei z. B. um die Frage, ob ein Test, der sagen wir zu Weihnachten durchgeführt wurde auch noch zu Ostern die gleichen Ergebnisse ermittelt. Und das ist ja wirklich wichtig. Um das Konzept der Reliabilität zu angemessen einschätzen zu können, ist es allerdings wichtig, zu verstehen, wie ein Korrelationskoeffizient funktioniert. Und dies setzt wiederum voraus, dass man auch weiß, was eine Standardabweichung ist.

Normalerweise schreckt bereits die Ankündigung von Sitzungen mit statistischen Kennwerten Studierende ab. Ist aber wirklich wichtig, wenn nicht sogar zentral für das Seminar. Viele Gutachten machen hier Fehler. Und dann sagen zu können: „Moment, Sie verwenden ein Verfahren, in dem noch nicht einmal die Test-Re-Test-Reliabilität untersucht wurde“. Oder: „Warum berücksichtigen Sie nicht Vertrauensintervall oder Standardmessfehler“? ist wirklich hilfreich.

Ich verspreche, dass ich alles so erkläre, dass jede/r folgen kann. Wichtig sind zunächst Standardabweichung und Korrelation.

Hier kommen die podcasts:

Standardabweichung

Korrelationskoeffizienten

Sechste Sitzung

Auch die sechste Sitzung befasst sich noch einmal mit der Relibailität. Denn mit dem Reliabilitätskoeffizienten lässt sich eine weitere, wichtige Aussage treffen: Man kann nämlich den Standardmessfehler und das Vertrauenintervall bestimmen. In der diagnostischen Diskussion zum Thema Reliabilität ist man sich nämlich weitgehend einig, dass es sinnvoll ist, davon auszugehen, dass Testverfahren nicht vollständig präzise sind. Deshalb wird zwischen dem gemessenen Wert und dem wahren Wert unterschieden. Die Berechnung des Standardmessfehlers soll helfen zu entscheiden, wie groß der Unterschied zwischen diesen beiden Werten ausfallen kann. Ein Standardmessfehler von +- 5 IQ Punkten kann insbesondere dann zu falschen Diagnosen führen, wenn die gemessenen Werte nahe an den Grenzwerten liegen. Ein IQ 83 kann also bei schlechten Testverfahren bedeuten: Vielleicht liegt eine Lernbehinderung vor, vielleicht aber auch nicht. Reliabilität und Standardmessfehler sind also wirklich wichtige Kennwerte. Und aus eigener diagnostischer Erfahrung weiß ich: Viele Gutachten kümmert das alles nicht.

Hier ein passender Podcast aus dem letzten Jahr:

Reliabilität und Standardmessfehler

Siebte Sitzung

Die siebte Sitzung befasst sich mit dem Thema Validität.

Das Gütekriterium Validität untersucht die Frage, ob ein Test wirklich das misst, was er zu messen vorgibt. Interessant ist hier vor allem die Frage nach der prognostischen Validität. Denn es ist schon sehr wichtig, dass Tests Vorhersage über die weitere Entwicklung erlauben – zumindest dann, wenn Tests nur eher selten durchgeführt werden.

Validität

Achte Sitzung

In der achten Sitzung geht es um die Frage, welche Testverfahren als fair einzustufen sind. Das Gütekriterium Fairness befasst sich dabei mit der Frage, ob bestimmte soziale Gruppen oder auch Menschen aus besonderen Regionen benachteiligt werden.

Hier ein passender podcast aus dem vergangenen Semester. Der podcast untersucht die Frage vor allem hinsichtlich Kindertagesstätten.

Fairness

Tab 22: Der Einfluss von Testverfahren in kulturvergleichenden IQ Studien (Wicherts 2010) in Untersuchungen zum mittleren IQ in Subsaharastaaten Afrikas
K-ABC
WISC-R
Draw-A-Man 
WAIS-R/WAIS III
CFT 
IQ 73
IQ 75
IQ77,7
IQ 79
IQ86,7
Tab 23: Empfehlungen des Bayrischen Landesjugendamts zur gutachterlichen Stellungnahme bei der Feststellung seelischer Behinderungen. 
§_035a.htm Zugriff www blja.bayern de/Textoffice/Gesetze/Textsammlung_SGB_VIII/TextOfficeSGBVIII_ am 28.2.2007
1.1 Untersuchungen und Angaben zum „Klinisch-psychiatrischen Syndrom“ (Achse 1): Das Gutachten soll eine Angabe darüber enthalten, ob eine psychische Störung im Sinne eines „klinisch-psychiatrischen Syndroms“ vorliegt. Soweit es diagnostisch möglich ist, soll eine Aussage darüber erfolgen, in welcher Weise ggf. die psychische Störung im Zusammenhang mit einer Teilleistungsschwäche des Kindes oder Jugendlichen steht. …1.2 Zu den „umschriebenen Entwicklungsstörungen der schulischen Fertigkeiten“ (Achse 2,siehe Seite 3) … gehören u. a. die „Lese- und Rechtschreibstörung“ (Legasthenie) und die Rechenstörung (Dyskalkulie). … Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten sind als seelische Behinderung oder drohende seelische Behinderung zu werten, wenn zur Funktionsstörung ein soziales Integrationsrisiko hinzukommt, so daß die Entwicklung des Kindes oder Jugendlichen und seine Eingliederung in die Gesellschaft aller Voraussicht nach beeinträchtigt wird. … Im Gutachten sind die Verfahren und die Ergebnisse zu benennen, nach denen die Diagnose der Entwicklungsstörung des Lesens und Rechtschreibens bzw. der Rechenstörung oder anderer Teilleistungsschwächen festgestellt wurden. … Das Gutachten muß Angaben über das schulische/berufliche Versagen im Lesen und Rechtschreiben enthalten. Grundlage dafür sind z.B. schulische Stellungnahmen und Schulzeugnisse, mangelhafte und ungenügende Diktatnoten. … Der Prozentrang im Rechtschreib- bzw. Lesetest sollte < 10 % entsprechen. Aufgrund der Fehlerstreuung der Testverfahren ist dieser Prozentrang nicht als strikte obere Grenze, sondern als Richtwert zu verstehen, der im Rahmen der übrigen diagnostischen Befunde zu bewerten ist. …1.3 Angaben zum Intelligenzniveau (Achse 3):Unverzichtbar sind Angaben zur allgemeinen Intelligenzentwicklung. Dazu muß im Gutachten das angewandte Verfahren benannt werden. Als geeignete Verfahren bieten sich an: HAWIK-R, Kaufmann-Test, Adaptives-Intelligenzdiagnostikum (AID), CFT1 und CFT20. Liegen die Testwerte bei CFT1 bzw. CFT20 im unteren Durchschnittsbereich (IQ 85 bis 95), so empfiehlt es sich eine Überprüfung mit den Verfahren HAWIKR oder Kaufmann-Test bzw. AID, um eine allgemeine Intelligenzminderung auszuschließen. Nach den Kriterien von ICD-10 ist für die Feststellung der Entwicklungsstörung ein Intelligenzquotient > 70 vorauszusetzen.Das Gutachten muß eine Beurteilung darüber enthalten, inwieweit eine Diskrepanz zwischen der allgemeinen intellektuellen Begabung und dem Versagen im Lesen und Rechtschreiben bzw. im Rechnen besteht. ….1.4 Angaben zur Körperlichen Symptomatik“ (Achse 4 Das Gutachten muß eine Aussage darüber enthalten, daß eine neurologische Erkrankung (z.B. Epilepsie, Cerebralparese), Sinnesbehinderungen (vor allem im Bereich des Sehens und Hörens) sowie andere körperliche Beeinträchtigungen als Ursache für das Versagen im Lesen, Rechtschreiben bzw. Rechnen ausgeschlossen sind. …
1.5 Angaben zu „Aktuellen abnormen psychosozialen Umständen“ (Achse 5):Die gutachterliche Untersuchung soll die Kenntnis der psychosozialen Lebensumstände des betroffenen Kindes und Jugendlichen einschließen. … Ergänzend zu den Klassifikationskategorien, wie sie im Multiaxialen Klassifikationsschema der Achse 5 angeführt sind, muß überprüft sein, inwieweit eine schulische Förderung des Kindes erfolgt ist (spezielle Stützkurse seitens der Schule, Hausaufgabenhilfe, wesentliche Fehlzeiten usw.). Hilfreich ist eine Aussage darüber, aus welchen Gründen die familiären und innerschulischen Bemühungen nicht ausgereicht haben. Es ist zu verdeutlichen, daß eine außerschulische und außerfamiliäre Behandlung (z.B. „Legasthenietherapie“, „Rechentherapie“) erforderlich und geeignet ist, um die genannten Störungen und damit die (drohende) seelische Behinderung wirksam zu mildern und die soziale und schulische bzw. berufliche Eingliederung zu stützen.1.6 Angaben zur „Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung“ (Achse 6):Das Gutachten muß dazu Stellung nehmen, inwieweit die psychosoziale Anpassung des Kindes bzw. Jugendlichen zum Begutachtungszeitpunkt beeinträchtigt ist.

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